Κατ’οίκον Οξυγονοθεραπεία στις Πνευμονοπάθειες

Οι παρακάτω πληροφορίες ενδιαφέρουν τους ασθενείς που αντιμετωπίζουν πρόβλημα αναπνευστικής ανεπάρκειας καθώς και στους οικείους ή τους φροντιστές τους.

Κατ’οίκον Οξυγονοθεραπεία στις Πνευμονοπάθειες

Αρκετοί ασθενείς με παθήσεις των πνευμόνων και της καρδιάς σε προχωρημένο στάδιο έχουν δυσκολία στην αναπνοή, δηλαδή δύσπνοια, ακόμη και με λίγο περπάτημα ή κάνοντας απλές καθημερινές ενέργειες, όπως το να ντυθούν, να μαγειρέψουν ή να κάνουν μπάνιο. Σε μερικούς από αυτούς τους ασθενείς με δύσπνοια, το οξυγόνο του αέρα που αναπνέουν δεν είναι αρκετό για να οξυγονώσει το αίμα τους. Στην ιατρική ορολογία αυτή η έλλειψη οξυγόνου λέγεται «αναπνευστική ανεπάρκεια». Οι ασθενείς με αναπνευστική ανεπάρκεια ωφελούνται πολύ όταν χρησιμοποιούν επιπλέον (συμπληρωματικό) οξυγόνο.

Η χρήση συμπληρωματικού οξυγόνου ονομάζεται οξυγονοθεραπεία. Η οξυγονοθεραπεία ανακουφίζει σημαντικά από τη δύσπνοια και διευκολύνει πολύ τους ασθενείς με αναπνευστική ανεπάρκεια στην καθημερινότητά τους. Αυτό συμβαίνει γιατί η οξυγονοθεραπεία αυξάνει την αντοχή των ασθενών και άρα την ικανότητα τους να κάνουν με άνεση την καθημερινή προσωπική περιποίηση τους, να απολαμβάνουν τον περίπατό τους και να συμμετέχουν σε κοινωνικές εκδηλώσεις.

Ωστόσο, το οξυγόνο που χορηγεί η οξυγονοθεραπεία δεν αποθηκεύεται στον ανθρώπινο οργανισμό. Η ανακούφιση από τη δύσπνοια και η αύξηση της αντοχής που αναφέρονται παραπάνω διαρκούν για όσο χρονικό διάστημα ο ασθενής χρησιμοποιεί το συμπληρωματικό οξυγόνο.

Για να επιτύχουν τα καλά αποτελέσματα που αναφέρονται πιο πάνω, οι ασθενείς με αναπνευστική ανεπάρκεια θα πρέπει να χρησιμοποιούν το οξυγόνο με σωστό, κατάλληλο και ασφαλή τρόπο. Αυτό σημαίνει ότι κάθε ασθενής θα πρέπει να λαμβάνει το είδος οξυγονοθεραπείας που είναι κατάλληλο γι’ αυτόν και να ακολουθεί πιστά τις ιατρικές οδηγίες που ορίζουν την ποσότητα οξυγόνου (δηλ. τη ροή σε λίτρα ανά λεπτό) που πρέπει να παίρνει, το καθημερινό πρόγραμμα της οξυγονοθεραπείας (ημερήσιο ή/και νυκτερινό), το συνολικό χρόνο (διάρκεια) που πρέπει να χρησιμοποιήσει το οξυγόνο και τις προφυλάξεις που θα πρέπει να τηρεί κατά τη χρήση του.

Όταν ο γιατρός οποιασδήποτε ειδικότητας διαγνώσει ότι ένας ασθενής έχει ανάγκη από συμπληρωματικό οξυγόνο, θα πρέπει να τον παραπέμπει σε ένα πνευμονολόγο. Ο πνευμονολόγος είναι ο αρμόδιος γιατρός για τη χορήγηση της οξυγονοθεραπείας και αποφασίζει γι’ αυτή λαμβάνοντας υπόψη την πάθηση του ασθενούς, τα επίπεδα του οξυγόνου στο αίμα του και τον τρόπο ζωής του. Είναι σημαντικό να κατανοήσετε ότι το οξυγόνο είναι φάρμακο, η χορήγησή του γίνεται με συνταγογράφηση και η χρήση του είναι ένα είδος θεραπείας.

Πόσο χρόνο πρέπει να διαρκεί η οξυγονοθεραπεία;

Οι ασθενείς που πάσχουν από χρόνιες αναπνευστικές και καρδιολογικές παθήσεις και έχουν έλλειψη οξυγόνου, δηλ αναπνευστική ανεπάρκεια, πρέπει να χρησιμοποιούν οξυγόνο εφόρου ζωής. Υπάρχουν όμως σπανιότερες περιπτώσεις ασθενών όπως αυτοί που νοσούν από μια βαριά πνευμονία ή εμφανίζουν μια παρόξυνση της χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας τους (ΧΑΠ) ή μια επιδείνωση της καρδιακής ανεπάρκειάς τους, στις οποίες το οξυγόνο χορηγείται μόνο για όσο διάστημα διαρκεί η πάθηση που τους προκαλεί την αναπνευστική ανεπάρκεια και η οξυγονοθεραπεία διακόπτεται όταν το οξυγόνο στο αίμα τους γίνει και πάλι φυσιολογικό.

Με ποιο πρόγραμμα γίνεται η οξυγονοθεραπεία;

Το πρόγραμμα της οξυγονοθεραπείας ορίζεται από τον πνευμονολόγο και είναι διαφορετικό για κάθε ασθενή. Σε μερικές περιπτώσεις το οξυγόνο χορηγείται για ορισμένες ώρες της ημέρας ή μόνο στη διάρκεια της νύχτας. Στα προχωρημένα στάδια μιας νόσου το οξυγόνο είναι συνήθως απαραίτητο σε όλη τη διάρκεια του εικοσιτετραώρου. Ορισμένες καθημερινές ενέργειες όπως πχ το να φάει κανείς το γεύμα του, να ικανοποιήσει τις φυσικές του ανάγκες (ούρηση, αφόδευση) ή να κάνει μπάνιο, απαιτούν αυξημένες ανάγκες σε οξυγόνο. Στη διάρκεια αυτών των δραστηριοτήτων, ο ασθενής θα πρέπει να χρησιμοποιεί το οξυγόνο . Τέλος, ο πνευμονολόγος είναι δυνατό να συστήσει τη χρήση οξυγόνου σε κάθε περίπτωση που απαιτείται φυσική δραστηριότητα μεγαλύτερη από τη συνηθισμένη (πχ ένας μεγάλος περίπατος).

Τα είδη της Οξυγονοθεραπείας

Σήμερα στην Ελλάδα και στις περισσότερες χώρες διατίθενται και συνταγογραφούνται τα εξής είδη οξυγονοθεραπείας ανάλογα με τη συσκευή που χρησιμοποιείται:

Η οξυγονοθεραπεία με ηλεκτρικό συμπυκνωτή

Ο ηλεκτρικός συμπυκνωτής είναι μια συσκευή που λειτουργεί με ηλεκτρικό ρεύμα, Η συσκευή αυτή συμπυκνώνει τον ατμοσφαιρικό αέρα και παρέχει στον ασθενή οξυγόνο με περιεκτικότητα 95%.

Όταν ένας ασθενής χρησιμοποιεί ηλεκτρικό συμπυκνωτή θα πρέπει να βρίσκεται κοντά σε παροχή ηλεκτρικού ρεύματος για όσες ώρες της ημέρας και της νύχτας πρέπει να παίρνει οξυγόνο. Για να εξασφαλιστεί η λειτουργία του ηλεκτρικού συμπυκνωτή στις διακοπές ρεύματος, θα πρέπει να υπάρχει στο σπίτι του ασθενούς σύστημα αποθήκευσης ή παραγωγής ηλεκτρικής ενέργειας (πχ UPS ή γεννήτρια). Ο συμπυκνωτής στηρίζεται σε μικρές ρόδες και μπορεί να μετακινηθεί εύκολα από δωμάτιο σε δωμάτιο του σπιτιού. Τέλος, υπάρχουν φορητοί συμπυκνωτές που λειτουργούν με επαναφορτιζόμενη μπαταρία και επιτρέπουν στον ασθενή να μετακινείται έξω από το σπίτι. Αυτοί οι συμπυκνωτές είναι ακριβοί, δεν παρέχονται από τον ΕΟΠΥΥ και το οξυγόνο τους περιέχει μεγαλύτερες ποσότητες άλλων αερίων.

Οι ηλεκτρικοί συμπυκνωτές προτιμώνται όταν οι ανάγκες του ασθενούς σε οξυγόνο είναι σχετικά μικρές (έως 4-5 λίτρα ανά λεπτό). Οι περισσότεροι ηλεκτρικοί συμπυκνωτές παρέχουν οξυγόνο με μέγιστη ροή 5 λίτρων ανά λεπτό, υπάρχουν ωστόσο ηλεκτρικοί συμπυκνωτές που μπορούν να παρέχουν ροή οξυγόνου μέχρι 10 λίτρων ανά λεπτό. Όταν ο συμπυκνωτής παρέχει οξυγόνο σε υψηλή ροή, η περιεκτικότητα του οξυγόνου που χορηγεί γίνεται μικρότερη από 95%.

Η λειτουργία του συμπυκνωτή είναι σχετικά θορυβώδης. Ωστόσο, τα πιο σύγχρονα μοντέλα λειτουργούν σχεδόν αθόρυβα.

Η οξυγονοθεραπεία με το υγρό οξυγόνο

Αυτό το είδος οξυγονοθεραπείας δεν απαιτεί ηλεκτρικό ρεύμα. Εδώ η «πηγή» του οξυγόνου είναι μία τροχήλατη δεξαμενή που περιέχει οξυγόνο σε υγρή μορφή, δηλαδή οξυγόνο που έχει συμπιεστεί τόσο που δεν είναι πλέον αέριο αλλά ψυχρό υγρό και μπορεί να χωρέσει στη δεξαμενή σε μεγάλες ποσότητες. Πάνω σε αυτή τη δεξαμενή υπάρχει ένας δείκτης που μας πληροφορεί για την ποσότητα του υγρού οξυγόνου που απομένει μέσα στη δεξαμενή κατά τη χρήση της και το ροόμετρο που επιτρέπει να χορηγείται η κατάλληλη ροή, δηλαδή ο συγκεκριμένος αριθμός λίτρων οξυγόνου ανά λεπτό που θα πρέπει να παίρνει ο ασθενής σύμφωνα με τη σύσταση του πνευμονολόγου. Μετά την έξοδο από τη δεξαμενή το υγρό οξυγόνο μετατρέπεται σε αέριο με περιεκτικότητα σε οξυγόνο 100% και είναι έτοιμο για χρήση από τον ασθενή. Η δεξαμενή υγρού οξυγόνου μπορεί να παρέχει οξυγόνο με ροές μέχρι 10 λίτρα ανά λεπτό. Η διάρκεια ζωής της δεξαμενής, δηλ. το χρονικό διάστημα μέχρι να αδειάσει μια γεμάτη δεξαμενή, εξαρτάται από το μέγεθός της και από τη ροή με την οποία χρησιμοποιείται το οξυγόνο. Αυτό σημαίνει ότι οι μεγάλες δεξαμενές διαρκούν περισσότερο και ότι όσο αυξάνει η ροή τόσο περιορίζεται η διάρκεια ζωής της δεξαμενής. Κατά την οξυγονοθεραπεία με υγρό οξυγόνο δεν παράγεται σχεδόν καθόλου θόρυβος.

Ένα μικρό και ελαφρύ μονωμένο δοχείο μπορεί να γεμίσει με υγρό οξυγόνο από τη δεξαμενή και να χρησιμοποιηθεί σαν φορητή «πηγή» οξυγόνου, επιτρέποντας έτσι στον ασθενή να μετακινείται έξω από το σπίτι.

Η οξυγονοθεραπεία με το αέριο οξυγόνο

Ούτε αυτό το είδος χρειάζεται ηλεκτρικό ρεύμα. Εδώ το οξυγόνο παρέχεται από μια φιάλη (από αλουμίνιο) που περιέχει συμπιεσμένο αέριο οξυγόνο. Πάνω στη φιάλη συνδέεται μία σειρά οργάνων: μία στρόφιγγα για το άνοιγμα και το κλείσιμο της φιάλης, ένα μανόμετρο για να γνωρίζουμε την πίεση στο εσωτερικό της και ένα ροόμετρο για να επιλέξουμε την κατάλληλη ροή οξυγόνου. Η φιάλη αερίου οξυγόνου μπορεί να παρέχει ροές οξυγόνου έως 15 λίτρα ανά λεπτό με περιεκτικότητα 100%. Η διάρκεια ζωής της φιάλης εξαρτάται από το μέγεθός της και από τη ροή με την οποία χρησιμοποιείται το οξυγόνο, όπως ισχύει και για το υγρό οξυγόνο. Η φιάλη αερίου οξυγόνου είναι αρκετά βαριά, δεν έχει ρόδες και μπορεί να μετακινηθεί μόνο πάνω σε ειδική τροχήλατη βάση. Κατά την οξυγονοθεραπεία με αέριο οξυγόνο δεν παράγεται σχεδόν καθόλου θόρυβος.

Σε όλες τις παραπάνω συσκευές οξυγονοθεραπείας (συμπυκνωτής, δεξαμενή υγρού οξυγόνου και φιάλη αερίου οξυγόνου) συνδέεται ένα μικρό δοχείο με αποσταγμένο νερό (υγραντήρας). Περνώντας μέσα από το νερό αυτού του δοχείου το οξυγόνο υγραίνεται κι έτσι γίνεται λιγότερο ερεθιστικό για τη μύτη του ασθενούς.

Στο δοχείο αυτό συνδέεται ένας διάφανος σωλήνας που καταλήγει σε δύο μικρά κυρτά σωληνάκια. Αυτά τα σωληνάκια ονομάζονται ρινικοί καθετήρες και τοποθετούνται στα ρουθούνια του ασθενούς, ενώ ο διάφανος σωλήνας περνάει πίσω από τα αυτιά του ασθενούς και στερεώνεται κάτω από το πηγούνι του, όπως φαίνεται στις παρακάτω φωτογραφίες. Ο διάφανος σωλήνας με τους ρινικούς καθετήρες μεταφέρει το οξυγόνο από την «πηγή» στον ασθενή.

Οι πιο συχνές μορφές οξυγονοθεραπείας είναι με ηλεκτρικό συμπυκνωτή και με υγρό οξυγόνο. Το αέριο οξυγόνο χρησιμοποιείται σπάνια. Οι κυριότερες χρήσεις του αερίου οξυγόνου είναι η αντικατάσταση του συμπυκνωτή σε περίπτωση βλάβης / διακοπής ρεύματος και η διευκόλυνση των μετακινήσεων του ασθενούς με τη χρήση μικρής φιάλης.

Για να ξεκινήσετε την οξυγονοθεραπεία σας ο πνευμονολόγος σας πρέπει να σας χορηγήσει μια ειδική ηλεκτρονική γνωμάτευση. Στη συνέχεια και μέσα σε διάστημα 5 ημερών θα χρειαστεί να λάβετε την έγκριση της γνωμάτευσης από τον ελεγκτή ιατρό του ΕΟΠΥΥ. Τέλος, μέσα σε διάστημα 10 ημερών από την έκδοση της γνωμάτευσης θα πρέπει να επικοινωνήσετε με μια εταιρεία παροχής ιατρικού οξυγόνου, που ονομάζεται πάροχος και είναι συμβεβλημένη με τον ΕΟΠΥΥ. Το προσωπικό του παρόχου θα σας φέρει τη συσκευή οξυγόνου στο σπίτι σας και θα σας εξηγήσει λεπτομερώς τη χρήση της και τη συντήρησή της.

Αν λαμβάνετε οξυγονοθεραπεία μπορείτε να παρακολουθείτε το οξυγόνο σας με ένα μικρό και εύχρηστο όργανο που ονομάζεται οξύμετρο. Οι μετρήσεις αυτές θα σας βοηθήσουν να ενημερώνετε σωστά τον πνευμονολόγο σας για την πορεία της οξυγονοθεραπείας σας και για τα επίπεδα του οξυγόνου σας σε διάφορες καταστάσεις και δραστηριότητες (ανάπαυση, κίνηση, άσκηση).

Οξύμετρο για την παρακολούθηση της οξυγονοθεραπείας

 

Οι σημαντικές πληροφορίες με μια ματιά

  • Η έλλειψη οξυγόνου στο αίμα ονομάζεται αναπνευστική ανεπάρκεια
  • Η αναπνευστική ανεπάρκεια αντιμετωπίζεται με συμπληρωματικό οξυγόνο
  • Η χορήγηση συμπληρωματικού οξυγόνου ονομάζεται οξυγονοθεραπεία
  • Το οξυγόνο είναι φάρμακο και η οξυγονοθεραπεία είναι ιατρική πράξη
  • Το οξυγόνο δεν αποθηκεύεται στον οργανισμό
  • Ο πνευμονολόγος είναι ο γιατρός που αποφασίζει για τη χορήγηση και τον τρόπο της οξυγονοθεραπείας
  • Για να πάρετε οξυγονοθεραπεία θα χρειαστείτε τη γνωμάτευση του πνευμονολόγου και την έγκριση του ελεγκτή ιατρού. Στη συνέχεια θα πρέπει να επικοινωνήσετε με μία εταιρεία παροχής οξυγονοθεραπείας
  • Οι μορφές οξυγονοθεραπείας είναι τρεις:
    • Με συμπυκνωτή
    • Με υγρό οξυγόνο
    • Με αέριο οξυγόνο
  • Ο συμπυκνωτής προτιμάται για τη οξυγονοθεραπεία ασθενών με μικρές ανάγκες σε οξυγόνο, λειτουργεί με ηλεκτρικό ρεύμα και δεν επιτρέπει τη μετακίνηση έξω από το σπίτι
  • Ο υγρό οξυγόνο μπορεί να υποστηρίξει ασθενείς με μεγάλες ανάγκες σε οξυγόνο. Με το μικρό δοχείο που γεμίζει από τη δεξαμενή ο ασθενής έχει τη δυνατότητα μετακίνησης έξω από το σπίτι
  • Χρησιμοποιείτε το οξυγόνο που σας έχει χορηγηθεί σύμφωνα με τις οδηγίες του πνευμονολόγου σας
  • Οι οδηγίες του πνευμονολόγου για την οξυγονοθεραπεία αφορούν:
    • τη ροή (δηλ, πόσα λίτρα ανά λεπτό),
    • το ημερήσιο και νυχτερινό πρόγραμμα (πόσες ώρες το 24ωρο, ποιες ώρες της ημέρας, σε ποιες δραστηριότητες του ασθενούς)
    • τη διάρκεια χορήγησης (βραχυπρόθεσμη ή μακροπρόθεσμη χρήση)
    • το τι πρέπει να προσέχετε κατά τη θεραπεία
  • Ζητείστε από τον πνευμονολόγο σας να σας δώσει αναλυτικές γραπτές οδηγίες για την οξυγονοθεραπεία σας. Δείτε εδώ ένα παράδειγμα:

ΟΔΗΓΙΕΣ ΟΞΥΓΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Ο/Η Πνευμονολόγος ……………………………………………………………
συστήνω στον/ην κύριο/-α ………………………………………………………………..
να χρησιμοποιεί το συμπληρωματικό οξυγόνο ως εξής:

  • Στην ηρεμία με ροή ………………λίτρα / λεπτό για ……… ώρες το 24ωρο
  • Στον ύπνο με ροή ………………λίτρα / λεπτό
  • Στην άσκηση με ροή ………………λίτρα / λεπτό

Οι οδηγίες αυτές ισχύουν μέχρι την επανεξέταση του ασθενούς.

Ημερομηνία………………………..                           Υπογραφή ιατρού…………………………

 

  • Χρησιμοποιείτε οπωσδήποτε το οξυγόνο όταν τρώτε, όταν χρησιμοποιείτε την τουαλέτα και όταν κάνετε μπάνιο
  • Ασθενείς που μπορεί να χρειαστούν οξυγονοθεραπεία είναι:
    • οι ασθενείς με χρόνια και επιδεινούμενα αναπνευστικά προβλήματα (Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια – ΧΑΠ, περιοριστικές πνευμονοπάθειες, Πνευμονική Ίνωση, πνευμονική υπέρταση κ. α.)
    • οι ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια
    • ασθενείς που πάσχουν από άλλα νοσήματα, τα οποία μπορεί να επηρεάσουν τους πνεύμονες (καρδιολογικά νοσήματα, ρευματολογικά νοσήματα κ.α.)
  • Το οξυγόνο είναι εύφλεκτο: απαγορεύεται το κάπνισμα και η χρήση φωτιάς σε απόσταση τουλάχιστο 2 μέτρων από τη συσκευή οξυγονοθεραπείας και τους ρινικούς καθετήρες
  • Στερεώστε καλά τη συσκευή οξυγονοθεραπείας για αποφύγετε πτώσεις, φθορές και τραυματισμούς. Μην τοποθετείτε αντικείμενα πάνω στη συσκευή
  • Συντηρείστε σωστά την ηλεκτρολογική σας εγκατάσταση ώστε ο συμπυκνωτής σας να λειτουργεί σωστά και να αποδίδει το οξυγόνο που χρειάζεστε
  • Αν χρησιμοποιείται συμπυκνωτή εξασφαλίστε ότι θα συνεχίσετε κανονικά την οξυγονοθεραπεία σας κατά τις διακοπές ρεύματος
    • είτε με ένα σύστημα αποθήκευσης ηλεκτρικής ενέργειας (UPS)
    • είτε με μια φιάλη αερίου οξυγόνου
  • Αν πάσχετε από αναπνευστική ανεπάρκεια και λαμβάνετε οξυγονοθεραπεία, ζητείστε πληροφορίες από τον πνευμονολόγο σας για τη χρήση του οξυγόνου κατά τη διάρκεια των αεροπορικών ή άλλων ταξιδιών σας
  • Συζητείστε με τον πνευμονολόγο σας για το τι πρέπει να κάνετε αν:
    • λόγω διακοπής ρεύματος ο συμπυκνωτής σας σταματήσει να λειτουργεί
    • έχει τελειώσει το υγρό ή το αέριο οξυγόνο
  • Ζητείστε οδηγίες από τον πνευμονολόγο που σας παρακολουθεί για το τι πρέπει να κάνετε αν εμφανίσετε δύσπνοια παρά τη χρήση του οξυγόνου
  • Φυλάξτε τους τηλεφωνικούς αριθμούς επικοινωνίας με το γιατρό σας και την εταιρεία που σας παρέχει το οξυγόνο ώστε να μπορείτε να επικοινωνήσετε σε περίπτωση ανάγκης
  • Συνεργαστείτε με τον πνευμονολόγο σας για την παρακολούθηση της οξυγονοθεραπείας σας με ένα αξιόπιστο οξύμετρο.

Βιβλιογραφία και πηγές πληροφόρησης για ασθενείς

  • Εφημερίδα της Κυβερνήσεως, αρ φύλλου 4898, για τον Ενιαίο Κανονισμό Παροχών Υγείας (ΕΚΠΥ) του Εθνικού Οργανισμού Παροχής Υπηρεσιών Υγείας (ΕΟΠΥΥ)
  • American Thoracic Society, Oxygen Therapy (brochure)
  • O’Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. British Thoracic Society Guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. BMJ Open Resp Res 2017;4:e000170.
  • American Thoracic Society, Pulse Oximetry (brochure)
  • PILOT Patient Tool. Air travel with oxygen (brochure)
  • https://www.thoracic.org/about/ats-podcasts/oxygen-there-something-in-the-air.php
  • https://www.nhs.uk/conditions/home-oxygen-treatment/

ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ ΚΕΙΜΕΝΟΥ: Αλεξάνδρα Κοσμά, Πνευμονολόγος, Ν.Μουδανιά

ΦΩΤΟΓΡΑΦΙΕΣ: Μαρία Αρχοντοπούλου

Oι δύο ασθενείς που φωτογραφήθηκαν έδωσαν τη συγκατάθεσή τους μετά από ενημέρωση για τους σκοπούς της φωτογράφησης.

Σχολιάστε

Αυτός ο ιστότοπος χρησιμοποιεί το Akismet για να μειώσει τα ανεπιθύμητα σχόλια. Μάθετε πώς υφίστανται επεξεργασία τα δεδομένα των σχολίων σας.

ευγενική χορηγία :

G2-1
G2-2
G2-3
G2-2
s2-1
s2-2
s2-3
s2-1
s2-3
s2-2

Recent Posts

Αρχείο

share on :

Share on facebook
Share on google
Share on twitter
Share on linkedin
Share on pinterest
Share on email

become a member of HCDS

and gain access to important announcements, upcoming events, educational courses and more.

Σύνδεση

Νέος Χρήστης ;;;

Κάντε την εγγραφή σας εδώ